BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS :
MANEJO
HIGIÉNICO DIETÉTICO
El tratamiento de la diabetes mellitus
tiene como objetivos principales: mejorar el metabolismo global de los pacientes,
alcanzar o mantener un peso adecuado sin descuidar el estado de nutrición;
prevenir episodios de hipo o hiperglucemia; reducir el riesgo de complicaciones
a largo plazo y fundamentalmente, tratar que el paciente pueda tener la mejor
calidad de vida (1).
Pocas enfermedades requieren un
tratamiento tan interdisciplinario como la diabetes. Para ello, es necesario
contar con un auténtico equipo de atención integrado inicialmente por el médico
clínico, médico diabetólogo, nutricionista, enfermero, psicólogo, terapeuta
físico, podólogo y asistente social, si fuera necesario. La atención del paciente por este equipo de
salud facilita la detección de dificultades en el cumplimiento de las metas
fijadas y aumenta la adherencia del paciente al tratamiento.
Para
cumplir estos objetivos, el tratamiento requiere de cinco herramientas
fundamentales (1):
- Monitoreo glucémico;
- Educación diabetológica:
- Dietoterapia;
- Ejercicio;
- Medicaciones.
A. Monitoreo
glucémico:
• El automonitoreo de
la glucemia (AMG) (2) es una de las piedras angulares del cuidado y
tratamiento de la diabetes tipo 1. Debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en
los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de
insulina. Al menos antes de las comidas y refrigerios, en ocasiones después de
la ingesta, al acostarse, antes, durante y después de hacer ejercicio, cuando
sospechen la hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén
normoglucémicos y antes de tareas críticas, como manejar.
• Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con
menor frecuencia o no son insulinodependientes, la prescripción del AMG (dentro
de contexto educativo) puede ser útil como guía para orientar el manejo del
paciente.
• Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los
pacientes hayan recibido instrucciones y como parte del seguimiento evaluar la
técnica y los resultados del AMG, así como su capacidad de usar los
resultados para ajustar el tratamiento.
• Los controles mínimos recomendados aconsejan que un
paciente estable con inyecciones múltiples de insulina requiera 3 controles
diarios; un paciente estable con bomba de infusión contínua de insulina
requiere al menos, 4 controles diarios en tanto que un paciente lábil, con
inyecciones múltiples do bomba de infusión de contínua de insulina necesita 5
controles diarios.
• Los pacientes con
diabetes tipo 1 deben medirse los cuerpos cetónicos durante los episodios de
descontrol glucémico como sucede ante la presencia de enfermedades
intercurrentes, en periodos de estrés, cuando la glucemia es mayor de 300
mg/dl, en forma reiterada o sostenida, durante la gestación o ante síntomas de
cetoacidosis.
• El monitoreo
continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes insulínicos
intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la HbA 1C en adultos
seleccionados (>25 años) con diabetes tipo 1 (3).
• Aunque la evidencia para el descenso de la HbA 1C es menos
contundente en los niños, los adolescentes y los adultos más jóvenes, en estos
grupos el MCG puede ser útil. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso
continuo del dispositivo.
• El MCG puede ser una herramienta complementaria para el
AMG en los pacientes con hipoglucemia asintomática y/ó episodios frecuentes de
hipoglucemia.
• La determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es útil para el control metabólico de la enfermedad, teniendo en cuenta la vida media de los eritrocitos.
• Se aconseja realizar la prueba de HbA1c por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable).
• La determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) es útil para el control metabólico de la enfermedad, teniendo en cuenta la vida media de los eritrocitos.
• Se aconseja realizar la prueba de HbA1c por lo menos 2 veces al año en los pacientes que están cumpliendo con el objetivo terapéutico (o quienes tienen control glucémico estable).
• La prueba de HbA1c se puede solicitar cada 3
meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los
objetivos glucémicos.
• El uso de pruebas de HbA1c rápidas o en el sitio de
atención del paciente, permite la modificación de los tratamientos de manera
oportuna y rápida.
A1. Objetivos
glucémicos:
• Se ha demostrado que la reducción de la HbA 1c a cifras cercanas a 7% (4)
reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se logra
poco después del diagnóstico de diabetes, ese beneficio a largo plazo también
reduce las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto, una meta razonable
para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una HbA1C de
7%.
• Se pueden perseguir objetivos más estrictos de HbA1c
(como 6,5%) en pacientes seleccionados (diabetes de corta duración,
expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas),
siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u
otros efectos adversos del tratamiento.
• Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia
grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o
complicaciones macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y personas con
diabetes de larga duración, el objetivo de la HbA 1c puede ser menos estricto (8%), ya que en
ellos es difícil alcanzar el objetivo general a pesar de la educación para el
autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de múltiples hipoglucemiantes,
incluyendo la insulina.
B. Educación diabetológica:
La educación del paciente no sólo está
destinada a mejorar su calidad de vida, sino también como medio para disminuir
los costos económicos de la enfermedad (5). En el caso del diabético tipo 1,
debe estar centrada en la práctica del autocuidado, favorecer el automonitoreo,
permitir el desarrollo de un programa flexible de insulina con conteo de los
hidratos de carbono. Existen evidencias que las intervenciones educativas en la
diabetes tipo 1 durante la niñez y la adolescencia generan un fuerte impacto en
aspectos psicosociales, aunque presentan un menor efecto sobre el control
metabólico. La educación debe estar orientada a la demanda individual y al
nivel educativo preexistente del paciente.
En el diabético tipo 2, debe enfatizarse
en la necesidad del control de peso, el cumplimiento estricto de la dieta y la
necesidad de realizar ejercicio físico, como una manera práctica de reducir la
insulinorresistencia. En ambos tipos de diabetes, debe enfatizarse la necesidad
del control oftalmológico anual, el control de microalbuminuria una vez al año
y el estricto cuidado de los pies, a través de un calzado adecuado, correcto
corte de uñas y controles periódicos por podólogos especializados.
C. Dietoterapia:
El éxito del plan de alimentación en el
paciente diabético depende en primer lugar de un equipo multidisciplinario,
como nos referimos anteriormente, teniendo un rol protagónico el propio
paciente y la familia. Las pautas nutricionales para la alimentación del
diabético no deben alejarse de aquellas aconsejadas por las guías alimentarias
para una vida saludable: ingerir amplia variedad de alimentos, consumir
diariamente cereales, panes y otros productos con granos enteros, legumbres,
vegetales y frutas, elegir productos lácteos con bajo tenor graso y carnes
magras. La prescripción del plan de alimentación deberá adaptarse a cada
paciente (6).
C1. Glúcidos:
El porcentaje de glúcidos será del 45 a 60% del valor calórico
total. No deben restringirse a menos de 130 g/día. Para lograr un control
glucémico sostenido, los glúcidos deberían seleccionarse por la calidad,
cantidad y distribución a lo largo del día y en el caso de los diabéticos tipo
1, adecuarlos al esquema de insulinoterapia. Se deben limitar los glúcidos de
alto índice glucémico. Las legumbres,
los granos enteros y los vegetales y frutas (frescos, cocidos o poco cocidos,
sin procesar ) son alimentos de elección (6).
Indice glucémico:
El índice
glucémico (IG) (7) es una clasificación de los alimentos, basada en la
respuesta postprandial de la glucosa sanguínea, comparados con un alimento de
referencia (glucosa o pan blanco). Mide el incremento de glucosa en la sangre,
luego de ingerir un alimento ó comida. David Jenkins, creó esta clasificación
en 1981, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos más adecuados
para pacientes diabéticos. De esta manera, el IG es definido como el aumento
del área de la glucosa sanguínea después de la ingestión de un producto
testeado, expresado como porcentaje del área correspondiente después de una
carga de glúcidos de un producto de
referencia. Si se comparan los IG, se le asigna a la glucosa un valor se
referencia de 100, a
la sacarosa 65, a
la lactosa 46 y a la fructosa 30. Es menester considerar los siguientes
factores que modifican la respuesta glucémica: a) la naturaleza de los
glúcidos; b) la presencia de otros nutrientes; c) la textura de los alimentos y
d) el procedimiento de elaboración del alimento. Así, la fructosa es menos
hiperglucemiante por tener un predominantemente metabolismo hepático; la
concentración de fibras, especialmente solubles, disminuyen la respuesta
glucémica al aumentar la viscosidad del bolo alimenticio, limitando el acceso
enzimático; la concentración de grasas lentifica el ritmo que los nutrientes
llegan al intestino, a mayor tenor lipídico de un alimento, menor IG; la
concentración de proteínas o de ácidos también disminuye la respuesta; la
presencia de granos de cereales intactos o de texturas que requieren una
importante masticación favorecen la disminución del IG; la cocción favorece el
proceso de gelatinización, lo que lleva a un mayor índice glucémico; la amilosa
tiene un proceso de digestibilidad más lento que la amilopectina; el almidón
encapsulado dentro de la pared vegetal determina índices glucémicos más bajos.
Conteo de glúcidos:
Los individuos que reciben insulinoterapia
intensificada deben ajustar sus dosis de insulina pre – prandial basadas en el
contenido de carbohidratos de la comida (7).
En función de la glucemia preprandial, se
adiciona una unidad de insulina rápida por cada 15 gramos de glúcidos que
se van a ingerir; por ej., si se va a comer un plato de ravioles con salsa de
tomate y una naranja de postre, se procede así: 20 ravioles equivalen a 2
porciones de cereales, es decir 40
g de glúcidos, con salsa de tomate (media taza equivale
a media porción de verduras y a 5
g de glúcidos) y de postre, una naranja (una porción de
frutas equivale a 10 g
de glúcidos). Total de glúcidos: 55
g . Si el paciente antes de la ingesta tiene una glucemia
de 160 mg/dl, le corresponde 1 U por glucemia, más 4 U por los 55-60 g de glúcidos suman 5 U. Existen listas de
reemplazos alimentarios que contienen 10 a 15 g de glúcidos por una unidad de análogos de
insulina de acción rápida; por ejemplo, media taza de copos no azucarados
equivalen a una papa chica, o a media taza de fideos o arroz cocido, o a media
taza de legumbres cocidas.
C2. Lípidos:
Representan el 30 % del valor calórico total. Debido a que la diabetes
es una enfermedad proaterogénica, se recomienda una ingesta no superior a los
200 mg/día de colesterol. Los ácidos grasos saturados, por su alto riesgo aterogénico,
no deben superar el 7% de las calorías totales, con un porcentaje de ácidos
grasos trans no mayor al 1%. Los ácidos grasos insaturados omega 6 deben incorporarse
en una proporción entre 8 a
10% con la recomendación de dos a tres veces por semana de pescados grasos y 2 gramos diarios de omega
3 vegetal (aceites de soja o semillas de lino). Se aconseja la incorporación de
ácidos grasos monoinsaturados superiores al 13% de las calorías totales (6).
C3. Proteínas:
El porcentaje de proteínas debe oscilar entre el 15 al 20 % del valor
calórico total (0.8 a
1 g/kg/día) y dependerá de la edad, embarazo, situaciones de estrés agudas y
crónicas, posoperatorios y desnutridos. El 50% de las proteínas debe ser de
origen animal. En el caso de nefropatía renal incipiente, se recomienda 0.8 a 1 g/kg/día y en insuficiencia
renal manifiesta, no más de 0.8 g/día (6).
C4. Vitaminas
y minerales:
Como la diabetes se asocia frecuentemente a hipertensión arterial, es
menester reducir la ingesta diaria de sodio en una proporción de 1000 mg por
cada 1000 calorías, tratando de no superar los 2300 mg/día en caso de
hipertensión arterial e insuficiencia renal o pacientes con riesgo
cardiovascular (6).
C5. Líquidos:
Puede utilizarse: agua corriente o mineral, soda, café, té, mate, tisanas
(tés de hierbas) y caldo desgrasado. Las bebidas no alcohólicas admitidas son
las gaseosas dietéticas, jugos para diluir dietéticos y amargos serranos light.
No se aconsejan bebidas con alto índice glucémico, como las bebidas cola, las
tónicas y las naranjadas embotelladas. La ingesta de alcohol, debe realizarse
con moderación, recomendándose un vaso de vino con el almuerzo y otro con la
cena (6).
C6. Fibras:
Se aconseja la
incorporación de aproximadamente 30 g/día de fibra. La fibra dietaria cumple la
función de disminuir la velocidad de absorción de glúcidos y lípidos, con la
consecuente reducción de la hiperglucemia posprandial. La fibra insoluble
(celulosa, hemicelulosa y ligninas) sirve de sustrato para la flora colónica,
junto con los glúcidos no absorbidos; además, posee propiedades absorbentes
sobre cationes y ácidos biliares. Por su parte, la fibra soluble (pectinas,
gomas, mucílagos y fructooligosacáridos) actúa en el estómago y el intestino
delgado formando una masa viscosa que retrasa la absorción de monosacáridos (6).
C7. Selección de alimentos:
Los 5 grupos básicos de alimentos aportan
diferentes cantidades de glúcidos (8). Las sustancias grasas no aportan
glúcidos significativos; los lácteos aportan 10 g por porción; las
proteínas (carnes, quesos compactos y huevo) no aportan glúcidos
significativos; las frutas aportan 10
g por porción; los vegetales aportan 10 g por porción; los
cereales, panes, legumbres y vegetales feculentos aportan 20 g por porción (Figura Nº 1).
Se recomienda comer cada 3 a
4 horas y evitar que se llegue con más hambre a la siguiente comida (lo ideal: desayuno,
almuerzo merienda, cena y 1 o 2 colaciones).
Se aconseja (Figura Nº 2):
- Incluir alimentos de los diferentes grupos todos los días;
- Consumir diariamente leche, yogures o quesos descremados por su aporte en calcio;
- Comer 5 porciones entre frutas y verduras de todo tipo y color;
- Preferir carnes magras de todos los tipos, para asegurar un buen aporte de hierro hético que se absorbe con mayor facilidad;
- Consumir huevos al menos 3 veces a la semana en diferentes preparaciones que no requieren el agregado de grasas;
- Preparar las comidas con aceite preferentemente crudo y evitar la grasa para cocinar;
- Disminuir el consumo de sal y alimentos en ricos en sodio, como enlatados
- Elegir panes y cereales integrales, legumbres (arvejas, lentejas, porotos, garbanzos, porotos de soja), vegetales feculentos, limitar aquellos con grasas escondidas, como masas de tartas, empanadas y amasados de pastelería, como facturas, galletitas tanto dulces, como de agua.
- Beber al menos entre
- De tomar alcohol, hacerlo con moderación;
- Realizar 30 minutos de actividad física moderada, siempre habiendo consultado con el médico antes de comenzar.
- Hay ciertos alimentos que pueden ser utilizados libremente, como:
caldos
desgrasados; Infusiones; Gaseosas dietéticas; Endulzantes como aspartato,
sucralosa, sacarina, ciclamato, estevia; Agua; soda; Verduras crudas:
achicoria; berro; repollo; verde y colorado; coliflor; champiñones; escarola;
espinaca; lechugas, pepino; radicheta; rabanitos; zapallitos.
Debe evitarse:
leche entera chocolatada; Quesos altos en grasas: roquefort, sardo Fiambres y
embutidos; Sopas cremas; Bebidas alcohólicas dulces; Facturas; galletitas de
agua y dulces; Amasados de pastelería, masa de tarta y empanada tipo hojaldre
comercial.
D. Ejercicio físico:
La actividad
física es fundamental en el tratamiento de la diabetes (9). Antes de
comenzar a realizarla se recomienda un examen clínico-diabetológico completo,
que incluya: historia clínica con información de la antigüedad de la diabetes,
tratamiento actual y comorbilidades
relacionadas (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, etc.).
También, interesa conocer la presencia de
complicaciones de órganos blancos: fondo de ojo con pupila dilatada, examen
completo de ambos pies, función renal, lípidos y ECG de base.
En el diabético
tipo 1, se recomienda efectuar el automonitoreo glucémico, evaluar historia,
horarios, dosis y comidas previas, así como las tendencias de la glucemia. Es
conveniente realizar ejercicios 2
a 3 horas después de una comida. La presencia de cuerpos
cetónicos en orina o sangre es una contraindicación formal para la realización
de actividad física. Advertir que con glucemias >300 mg/dl, sin cetosis, se
puede iniciar, pero hay que volver a medir a los 30 minutos; si tiende a subir
la glucemia, se suspende la actividad. Ingerir 15 g de glúcidos, si la
glucemia previa al ejercicio oscila entre 100 a 130 mg/dl y 30 g si es <100 mg/dl. No
modificar insulina si el ejercicio será de intensidad leve a moderada y menor a
60 minutos. Consumir 15 a
30 g cada
30 minutos, si la glucemia inicial estuvo por debajo de 180 mg/dl. Reducir el
30% la dosis previa (basal y bolo) por cada hora de actividad y consumir 30 a 50 g de glúcidos por hora en
ejercicios prolongados.
En
el diabético tipo 2, el ejercicio
físico reduce la resistencia a la insulina y aumenta su sensibilidad. La
permeabilidad de la membrana plasmática a la glucosa aumenta con la contracción
muscular, probablemente por un incremento en el número de transportadores de glucosa
asociados a la misma. Deben realizar al menos 150
min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la
frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no
más de 2 días consecutivos sin ejercicio. En
ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar
entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. Se pueden dividir los 30
minutos por día recomendados en varias sesiones. Por ejemplo, caminar
rápidamente durante 10 minutos tres veces al día, una vez y después de cada comida.
La meta es hacer por lo menos 2 horas y media de ejercicio por semana. Los
músculos pueden desarrollarse haciendo ejercicios de fuerza dos o tres veces
por semana; estos ejercicios se hacen con pesas de mano, bandas elásticas o
máquinas de levantamiento de peso. El estiramiento aumenta la flexibilidad y
reduce el estrés (10).
Bibliografía:
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